衛(wèi)生所門診登記及留觀病歷管理制度

　　在現(xiàn)實社會中，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的衛(wèi)生所門診登記及留觀病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　一、凡是門診患者都要做門診病人登記，輸液患者必須設立留觀患者病歷，記錄內(nèi)容應當真實、準確，對每位患者均應逐一記錄書寫。

　　二、門診登記及留觀病歷書寫采用藍、黑筆水（同一記錄應盡量保持同一顏色），使用中文和醫(yī)學術語；就診應有完整日期，日期采用公歷并按年、月、日順序書寫，必要時應注明時刻，時刻的書寫方式采用24小時制式，數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

　　三、書寫應當真實、完整、及時，字跡清晰，表達準確，出現(xiàn)錯字時應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　四、診療記錄應當在患者就診時及時完成，因搶救急�；颊呶茨軙鴮懣梢該尵冉Y(jié)果后6小時內(nèi)據(jù)實補記。診療記錄由接診醫(yī)生書寫，并簽全名。

　　五、診療記錄應當按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和項目書寫。一般項目至少包括患者姓名、性別、年齡、住址（工作單位）、年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

　　六、留觀病歷內(nèi)容應包括主訴、現(xiàn)病史、體征、實驗室檢查、臨床診斷、治療處理意見等，各種癥狀體征和診斷要用醫(yī)學術語，提及的既往病名應加引號，臨床診斷應寫疾病全稱，有多個臨床診斷時，“臨床診斷”如寫主要診斷。診斷不明確時寫主要癥狀加待查。屬法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　七、診療記錄應按照規(guī)定妥善保存，不得偽造、涂改、隱匿、銷毀或者搶奪。應患者的要求，應當提供其復印或者復制病歷資料，發(fā)生醫(yī)療糾紛時應主動提供其整個診療過程的完整資料。

　　八、留觀病歷保存期不得少于3年。

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